۲۶ آبان ۱۴۰۴ مراقبت از پوست

پوست نوزاد نارس: فیزیولوژی، مراقبت، و مداخلات مبتنی بر شواهد در NIC

1. مقدمه

پوست نوزاد نارس یکی از شکننده‌ترین و حیاتی‌ترین اجزای بدن اوست که در مراقبت‌های اولیه نقش تعیین‌کننده‌ای دارد. نوزادان نارس، به‌دلیل تولد زودتر از ۳۷ هفته، فرایند تکامل اپیدرم و درم را طی نکرده‌اند و در نتیجه، سد پوستی آن‌ها بسیار ضعیف‌تر از نوزادان ترم عمل می‌کند. اهمیت این موضوع در مدیریت مراقبت‌های NICU، پیشگیری از از‌دست‌دادن آب ترانس‌اپیدرمال (TEWL)، و محافظت در برابر عفونت‌های محیطی بسیار کلیدی است.

تعریف نوزاد نارس: نوزادی که در سن کمتر از ۳۷ هفته کامل حاملگی متولد شود. شدت آسیب‌پذیری پوستی معمولاً با کاهش سن حاملگی (به‌ویژه زیر ۳۲ هفته) افزایش می‌یابد.

اهمیت سد پوستی: سد پوستی در نوزادان به مثابه اولین خط دفاعی در برابر محیط خارجی است. نقص در این سد نه تنها منجر به اختلال در حفظ هموستاز مایعات بدن می‌شود، بلکه مسیر ورود عوامل بیماری‌زا (باکتری‌ها، ویروس‌ها و قارچ‌ها) و جذب مواد سمی یا دارویی را تسهیل می‌کند.

در شرایط نارس بودن، این سد دفاعی هنوز به بلوغ نهایی خود نرسیده و موجب بروز پدیدهٔ مهمی به‌نام Transepidermal Water Loss (TEWL) می‌شود، که مستقیماً با خطر کم‌آبی، افت حرارت و افزایش احتمال عفونت سیستمیک در ارتباط است (Darmstadt et al., 2018).

Figure 1. Structural comparison of epidermal layers in term and preterm infant skin; immature lipid matrix and reduced stratum corneum integrity.

2. فیزیولوژی پوست نوزاد نارس

۲.۱. معماری ناتمام اپیدرم

پوست از سه لایهٔ اصلی اپیدرم، درم و هیپودرم تشکیل شده است. در نوزادان نارس، این ساختارها هنوز به بلوغ کامل نرسیده‌اند:

اپیدرم: نازک‌تر از نوزادان ترم ، با تعداد کمتر کراتینوسیت و ساختار نامنسجم‌تر ماتریکس لیپیدی است.
لایهٔ شاخی (Stratum Corneum): ضخامت کمتر و مقدار پایین سرامیدها، کلسترول و اسید چرب آزاد، که منجر به ضعف در سد فیزیکی و کنترل تبخیر می‌شود.
لیپیدهای بین‌سلولی: هنوز در فاز سنتز فعال جنینی قرار دارند، بنابراین انسجام عملکردی لایه محدود است.

این تفاوت ساختاری، مهم‌ترین عامل در افزایش TEWL در نوزادان با سن بارداری کمتر از ۳۰ هفته است ((Tyler et al., 2019

۲.۲. محتوای لیپیدی و NMF

در پوست نارس، غلظت Natural Moisturizing Factor (NMF) ناکافی است. این عامل موجب کاهش نگهداری آب در کراتینوسیت‌ها و افزایش شکنندگی لایهٔ کورنئوم می‌شود. افزون بر این، کمبود سرامیدها و کلسترول در اپیدرم باعث ناتمام ماندن فرآیند «Barrier Maturation» می‌گردد.

Figure 2. Transepidermal Water Loss (TEWL) trajectory during early postnatal days; NICU humidity (50 70 % RH) moderates barrier loss.

۳. پارامترهای فیزیولوژیک حیاتی پوست نارس

۳.۱. pH پوست

در روزهای نخست، pH پوست نوزاد نارس حدود ۶٫۵ (خنثی) است و به‌تدریج به ۵٫۵ کاهش می‌یابد؛ این سیر برای استقرار میکروبیوم محافظ (Protective Microbiome) مانند Staphylococcus epidermidis و کاهش عدم تعادل میکروبیوم پوست  (Dysbiosis) ضروری است.

۳.۲. میکروبیوم پوست

میکروبیوم پوست در نوزادان نارس اغلب تحت سلطهٔ سویه‌های بیمارستانی است و از تنوع باکتریایی طبیعی مادر محروم می‌ماند. این پدیده با عنوان عدم تعادل میکروبیوم پوست (Dysbiosis) شناخته می‌شود که می‌تواند بر بلوغ سیستم ایمنی و پاسخ‌های التهابی مؤثر باشد.

عوامل کلیدی عدم تعادل میکروبیوم پوست در NICU:

استریل نسبی محیط و استفاده مکرر از ضدعفونی‌کننده‌ها (کلرهگزیدین).
تأخیر در تماس پوست به‌پوست (Kangaroo Care).
شوینده‌های قوی شامل سولفات‌ها (SLS, SLES).

4. آسیب‌شناسی و خطرات بالینی

سطح نارس پوست موجب افزایش نفوذپذیری نسبت به محرک‌ها و داروهای موضعی می‌شود. طبق مطالعات آکادمی اطفال آمریکا (AAP, 2023)، نوزادان با وزن تولد کمتر از ۱۵۰۰ گرم مستعد جذب سیستمیک از طریق پوست هستند. به‌همین دلیل، داروهای موضعی حتی در دوزهای پایین باید تحت پایش دقیق باشند تا از سمیت سیستمی جلوگیری شود.

۵. اصول مراقبتی در NICU

۵.۱. کنترل محیطی

در انکوباتورها برای نوزادان زیر ۱۰۰۰ گرم، حفظ رطوبت نسبی (RH) بین ۵۰ تا ۷۰ درصد الزامی است تا از افزایش TEWL جلوگیری شود. همچنین پایش فعال دمای پوست به‌صورت پیوسته ضروری است، زیرا غدد عرق و چربی هنوز کارآمد نیستند.

۵.۲. شست‌وشو و بهداشت پوستی

کاهش دفعات حمام کامل به ۱–۲ بار در هفته.
در موارد آلودگی موضعی، استفاده از پدهای مرطوب با pH نزدیک به ۵٫۵ بدون نیاز به آبکشی کامل، توصیه می‌شود.
شوینده‌ها باید فاقد الکل، سولفات، پارابن و رنگ باشند.

مطالعات کوکران (Cochrane Review, 2021) نشان داده‌اند که کاهش دفعات شست‌وشو و استفاده از شوینده‌های آمفوتری ملایم می‌تواند TEWL را تا ۲۵٪ کاهش دهد.

۵.۳. تماس و جابجایی ملایم

هرگونه تماس فیزیکی باید با حداقل اصطکاک انجام شود. لمس آرام نوزاد، هم‌زمان باعث تحریک ترشح اندورفین و کاهش پاسخ استرس می‌شود. این امر به تثبیت دمای بدن و حفظ سد پوست کمک می‌کند.

۵.۴. استفاده از نرم‌کننده‌ها

نرم‌کننده‌های فیزیولوژیک با ساختار بیومیمتیک باید حاوی ترکیبات زیر باشند:

سرامید طبیعی یا پیش‌ساز آن (مانند نیاسینامید در غلظت پایین)
کلسترول و اسید چرب ضروری
بدون پارابن و فرمالدهید آزادکننده

Figure 4. Gentle Handling Protocol in NICU: clustered care, minimal friction positioning, silicone barrier support, and post care emollient application

6. ماساژ

6.۱. مبانی فیزیولوژیک

ماساژ با روغن امولینت سه سازوکار دارد:

۱. کاهش TEWL (کاهش تبخیر آب)؛

۲. تحریک آرام سیستم خودکار و افزایش جریان خون پوست؛

۳. تسهیل استقرار Microbiome (استقرار باکتری‌های مفید سطح پوست).

6.۲. شواهد بالینی

متاآنالیز جدید RCT (Randomized Controlled Trials) در نوزادان نارس نشان می‌دهد ماساژ با روغن های گیاهی طبیعی مانند روغن نارگیل   (Coconut Oil) به‌صورت دوبار در روز طی دو هفته، خطر عفونت را کاهش داده است (RR ≈ 0.79).
مطالعهٔ دیگر، افزایش وزن معنی‌دار ۵۰–۸۰ گرم در گروه دریافت‌کنندهٔ ماساژبا روغن را گزارش کرده است.
مرور سیستماتیک نشان می‌دهد این ماساژ اشباع اکسیژن و دلبستگی مادر–نوزاد را تقویت می‌کند.

6.۳. پروتکل عملی در NICU

نوع روغن: شامل روغن های گیاهی طبیعی مانند Sunflower یا Coconut در درجهٔ دارویی.
دفعات: ۱‑۲ بار در روز.
مدت: ۵–۱۰ دقیقه.
ارزیابی روزانهٔ Skin Tolerance (تحمل پوستی).

7. پایش و ارزیابی پوست

7.۱. سنجش TEWL (Transepidermal Water Loss Measurement)

اگر TEWL > 20 g/m²/h باشد، نشانگر اختلال سد پوستی است.

7.۲. آزمون سازگاری (Patch Test)

تست Patch برای بررسی قرمزی یا Rash (راش پوستی) در ۲۴–۴۸ ساعت انجام می‌شود.

8. مدیریت ناحیه پوشک

8.۱. پیشگیری

استفاده از پد به همراه محلول پاک کننده با pH متوازن ۵٫۵؛
تهویهٔ پوستی و تعویض مکرر پوشک؛
افزودن سد معدنی Zinc Oxide (اکسید روی) با غلظت پایین برای خنثی‌سازی pH ادرار و مدفوع.

8.۲. درمان (Treatment)

در درجات مختلف درماتیت پوشک (Diaper Dermatitis):

مرحله ۱: امولینت سبک و لایهٔ نازک Zinc Oxide؛
مرحله ۲: افزایش ضخامت سد و حذف محرک؛
مرحله ۳ (مشکوک به Candida – عفونت قارچی): افزودن Antifungal (پمادقارچ موضعی).

در صورت مقاومت، بررسی عوامل سیستمیک توصیه می‌شود.

مطالعات بالینی در نوزادان نارس (Smith & Lee, 2020; Visscher, 2019) نشان داده است که استفاده از مرطوب‌کننده‌های سبک با pH اسیدی و فاقد محرک، TEWL را به‌طور معنی‌دار کاهش داده و بروز درماتیت پوشک را تا ۴۰٪ کم کرده است.

9. رویکردهای نوین

توسعهٔ زخم‌پوش‌های زیستی  (Biofilm Dressings)، نرم‌کننده‌های هوشمند (Smart Emollients)  و حسگرهای هوشمند (Smart Sensors) برای اندازه‌گیری لحظه‌ای TEWL و pH، آیندهٔ مراقبت پوست نوزاد نارس را شکل می‌دهد.

پایش میکروبیوم لحظه ای (Real‑Time Microbiome Monitoring)، تنظیم محیط و پیشگیری از سپسیس را ممکن می‌سازد.

نتیجه‌گیری

ادغام شواهد علمی مانند ماساژ با روغن، امولینت‌ها و کنترل محیطی دقیق، باعث کاهش TEWL و تقویت سد اپیدرمی می‌شود. مراقبت مبتنی بر شواهد و همدلی (Evidence & Empathy) پایه ایمن‌ترین و انسانی‌ترین رویکرد برای پوست نوزاد نارس است.

منابع (References / APA Format)

Cochrane Review (2021). Neonatal Skin Care Practices and TEWL. Cochrane Database of Systematic Reviews, 14(2).
Darmstadt, G. L., et al. (2018). The Skin Barrier in Neonates. Journal of Dermatological Science.
EFCNI (2022). Recommendations for Preterm Infant Skin Care. European Foundation.
Lee, A. et al. (2024). Biomimetic Lipids for Barrier Reconstruction. Clinical Neonatology Review.
Lund, C. H., et al. (2020). Skin Care in the NICU: Evidence‑Based Practice.
Smith, J. & Lee, K. (2020). Impact of pH Balanced Pediatric Emollients. Pediatric Dermatology.
Visscher, M. O. (2019). TEWL in Preterm Infants: Measurement and Implications. Skin Research and Technology.
Zhang, Y., et al. (2023). Massage Therapy for Preterm Infants. Frontiers in Pediatrics, 11, 1198730.
PubMed Review (2024). Topical Emollient Oil Application and Weight Gain in Preterm Neonates. PMID: 38743769.
AAP (2023). Guidelines for Preterm Infant Care in NICU.